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組織に内在した事故原因の究明が重要
前回に引き続きJR西日本の事故について気がついたことを書かせていただきます。
さまざまな形で事故の原因に関する報道がされています。
速度超過、線路や車輌の構造などが複合して事故の直接の原因だといわれています。
現在、国土交通省 航空・鉄道事故調査委員会の専門家の方々が、
詳細に原因の調査を進めていらっしゃいますが、
私は、この際、単に技術的な要因分析のみならず、
JRの組織文化まで含めて精査し、原因を解明する必要があると考えています。
この点について、私は、
スペースシャトルコロンビア号の墜落事故調査報告から学ぶところが多いと思います。
この調査報告は、、事故に対する真摯な反省から、冷静に事実を追求したものになっています。
実際、調査は7ヶ月、調査委員会委員13名が
スタッフ120名、NASAの技術者約400名の協力を得て実施したもので、
委員達は、3,000を超える文書調査、200以上の公式なインタビューを行ったそうです。
こうした調査を通じ、委員会は、コロンビア号の事故は、技術的な要因のみならず、
NASAの組織、歴史、文化によるものであると指摘しました。
前回のコラムでも申し上げたことですが、
事故の直接の原因となった技術もオペレーションもすべて、司るのは人そのものであり、
その課題に対する根本的な解決なくしては、再発を防ぐことは決してできません。
組織の課題を見出すことは難しいことだと思いますが、
「誰が悪い」といった議論やトップ辞任による責任の取り方といった表面的なことではなく、
たくさんの命が犠牲になってしまったことを肝に銘じ、
本源的な課題の解明につとめ、その対応策がしっかり作られるよう、お願いしていきたいと存じます。
（平成17年5月2日）
参考）
「コロンビア号事故調査委員会(CAIB)」が公表した事故調査報告書について
（宇宙研究開発機構ホームページより）
http://www.jaxa.jp/press/archives/nasda/2003/09/columbia_20030903_j.html
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